PASO 1

CUÉNTANOS SOBRE TI

Ingrese un nombre correcto.
Ingrese un apellido correcto.
Indique su genero.
Indique correctamente su fecha de nacimiento (debe ser una edad minima entre 14 a 99 años).
Indique un numero de teléfono valido para contactarlo.
Indique un correo electrónico valido para contactarlo.

¿DÓNDE TE ENCUENTRAS?

Indique su pais.
Indique su estado.
Indique su ciudad.

DIRECCIÓN

Indique su domicilio.
Indique su colonia.
Indique su codigo postal.

PASO 2

MÁS INFORMACIÓN

¿REQUIERES APOYO DE UN TUTOR?

Indique si requiere apoyo de un tutor.
Debido a que el solicitante es menor de edad es obligatorio indicar un tutor responsable.

Completa la información del tutor

Ingrese un nombre correcto.
Ingrese un apellido correcto.
Indique su genero.
Indique correctamente su fecha de nacimiento (debe ser una edad minima entre 18 a 99 años).
Indique el parentesco que tiene con el solicitante.
Indique un numero de teléfono valido para contactarlo.
Indique un correo electrónico valido para contactarlo.
Indique si vive con el solicitante.

SELECCIONA LA PRÓTESIS QUE NECESITAS

Indique la prótesis que necesita.

¿CÚAL ES LA CONDICIÓN DE TU PIERNA?

Indique la condición de su pierna.
Indique la condición de su pierna.
Indique la condición de su pierna.

¿CÓMO TE ENTERASTE DE FUNDACIÓN MARKOPTIC?

Indique como se entero de Fundación Markoptic.
Es necesario que nos cuente un poco de su condición.

PASO 3

FOTOGRAFÍA

ADJUNTA 3 FOTOGRAFÍAS PARA IDENTIFICAR TU CONDICIÓN

TE COMPARTIMOS ALGUNOS EJEMPLOS:

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